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法洛四联症)

归档日期:06-12       文本归类:反径行权      文章编辑:爱尚语录

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  TOF是法洛氏四联症(tetralogy of fallot)的缩写,TOF是联合的先天性心脏血管畸形,包括肺动脉口狭窄心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等四种情况,其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病。只有心室间隔缺损、肺动脉口狭窄和右心室肥大而无主动脉骑跨的病人,被称为非典型的法洛氏四联症。

  法洛氏四联症是遗传和环境因素等复杂关系相互作用的结果,下列因素可能影响到胎儿的发育而产生先天性性畸形:

  (1)感染,妊娠前三个月患病毒或细菌感染,尤其是风疹病毒,其次是柯萨奇病毒,其出生的婴儿先天性心脏病的发病率较高。

  (2)其它:如羊膜的病变,胎儿受压,妊娠早期先兆流产,母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用,母亲年龄过大等均有使胎儿发生先天性心脏病的可能。

  2.遗传因素:先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势,可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。遗传学研究认为,多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成。

  3.其它:有些先天性心脏病在高原地区较多,有些先天性心脏病有显著的男女性别间发病差异,说明出生地海拔高度和性别也与本病的发生有关。

  临床上,先天性心脏病患者中能查到病因的是极少数,但加强对孕妇的保健,特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等风疹病毒性疾病和避免与发病有关的一切因素,对预防先天性心脏病具有积极意义。

  (一)症状主要是自幼出现进行性紫绀和呼吸困难,哭闹时更甚,伴有杵状指(趾)和红细胞增多。病孩易感乏力,劳累后的呼吸困难与乏力常使病孩采取下蹲位休息,部分病孩由于严重的缺氧而引起昏厥发作,甚至有癫痫抽搐。其它并发症尚有心力衰竭脑血管意外感染性心内膜炎肺部感染等。如不治疗,体力活动大受限制,且不易成长。

  (二)体征可见发育较差,胸前部可能隆起,有紫绀与杵状指(趾)。胸骨左缘第二、三肋间有收缩期吹风样喷射型杂音,可伴有震颤。此杂音为肺动脉口狭窄所致,其响度与狭窄的程度呈反比例,因狭窄越重则右心室的血液进入骑跨的主动脉越多,而进入肺动脉的越少。其与单纯性肺动脉口狭窄杂音的其它不同处尚有历时较短,高峰较早,吸入亚硝酸异戊酯后减轻而非增强,出现震颤的机会少等。肺动脉口狭窄严重者此杂音几消失而可出现连续性杂音,为支气管血管与肺血管间的侧支循环或合并的未闭动脉导管所引起。非典型的法洛氏四联症和肺动脉口狭窄程度较轻而在心室水平仍有左至右分流者,还可在胸骨左缘第三、四肋间听到由心室隔缺损引起的收缩期杂音。

  肺动脉瓣第二心音减弱并分裂,但亦可能呈单一而响亮的声音(由主动脉瓣区第二心音传导过来)。主动脉瓣区可听到收缩喷射音,并沿胸骨左缘向心尖部传导。心浊音界可无增大或略增大。心前区和中上腹可有抬举性搏动。

  (一)X线检查肺野异常清晰,肺动脉总干弧不明显或凹入,右心室增大,心尖向上翘起,在后前位片上心脏阴影呈木鞋状(有如横置的长方形)。在近1/4的病人可见右位主动脉弓。

  (二)心电图检查心电图示右心室肥大和劳损,右侧心前区各导联的R波明显增高,T波倒置。部分病人标准导联和右侧心前区导联中P波高而尖,示右心房肥大心电轴右偏。

  (三)超声心动图检查见主动脉根部扩大,其位置前移并骑跨在心室间隔上,主动脉前壁与心室间隔间的连续性中断,该处室间隔回声失落,而主动脉后壁与二尖瓣则保持连续,右心室肥厚,其流出道、肺动脉瓣或肺动脉内径狭窄。超声造影法还可显示右心室到主动脉的右至左分流。

  (四)选择性心血管造影或64排CT造影,通过右心导管向右心室注射造影剂,可见主动脉与肺动脉同时显影,并可了解肺动脉口狭窄瓣膜型、漏斗部型或肺动脉型,此外还有可能见到造影剂经心室间隔缺损进入左心室。

  (六)磁共振电脑断层显像显示扩大的升主动脉骑跨于心室间隔之上,而心室间隔缺损,肺动脉总干小,右心室漏斗部狭窄,肺动脉瓣环亦可见狭窄。

  1.肺动脉口狭窄引起的右心室与肺动脉间收缩压阶差,分析压力曲线的形态,可帮助判定狭窄的类型。

  2.心导管可能由右心室直接进入主动脉,从而证实有骑跨的主动脉和心室间隔缺损。

  3.动脉血氧饱和度降低至89%以下,说明有右至左分流,如同时有通过心室间隔缺损的左至右分流,则右心室的血氧含量高于右心房。

  4.心室间隔缺损较大而主动脉右位较明显的病人,主动脉、左心室与右心室的收缩压相等。

  (八)选择性指示剂稀释曲线测定通过右心导管分别向右心房、右心室和肺动脉注射指示剂(染料或维生素C等),在周围动脉记录指示剂稀释曲线(用耳血氧计或铂电极系统等),可见在右心室及其上游心腔注入指示剂时记录到出现时间短、曲线降支呈双峰的右至左分流曲线,而在肺总动脉及其下游注入指示剂时则记录到正常曲线,从而定出右至左分流的部位。

  最常见的并发症为脑血栓(系红细胞增多血粘稠度增高,血流滞缓所致)、脑脓肿(细菌性血栓)及亚急性细菌性心内膜炎。而积极接受手术治疗的患儿,也会并发一些术后并发症:

  法洛氏四联症主要病理变化是右室流出道狭窄和高位巨大室间隔缺损导致右向左分流,肺血流减少,血液粘稠,氧运送障碍。法洛氏四联症影响治疗效果的主要因素是肺动脉发育状况,尤其是左右肺动脉分支乃至远侧分支细小者,疗效较差。术前贫血,肺血管及肺重度发育不良,血液粘稠和肺血少可致肺泡变性和形成。术中肺血管因侧支过多而过度充盈,肺静脉回流不畅,形成灌注肺。右室流出道疏通后,肺血大量增加,术后肺血灌注量明显升高,加上婴幼儿肺及支气管脆嫩,管腔狭小,分泌物多,管腔易阻塞,术后常出现肺部并发症,而成为法洛氏四联症术后早期死亡的主要原因之一。为防止肺部并发症,对肺内侧支循环较多者术中采用深低温低流量方法,保证左心引流通畅,以减少侧支循环对肺的灌注。严格控制输液(血)量和质,体外循环预充时红细胞压积不应低于20%,胶体渗透压不低于113kPa,防止肺内渗出。降温及复温的温差不超过10℃,转流中持续静态膨肺及间歇正压膨肺,术后呼吸机PEEP015~113kPa,肺部体疗,雾化吸入,充分吸痰。有的患儿拔管后可能出现哮喘或喉头水肿,应及时给予持续雾化吸入及支气管扩张剂,氨茶碱喘定效果好。

  Ⅲ度房室传导阻滞是法洛氏四联症根治术后的常见并发症,由于术中直接创伤,牵拉或缝线位置不当以及术中低温,缺氧缺血等,可导致完全性房室传导阻滞,但多为一过性,经复温及拔除腔静脉引流管即可恢复窦性心律,无效时可用异丙肾上腺素(5μg/ml)5~10μg静脉注射,可用暂时性心脏起搏和激素治疗。

  多因畸形过度复杂,手术畸形纠正不满意,室间隔缺损有残余漏或流出道及肺动脉狭窄解除不够充分,心室切口过大损伤右室功能,主动脉阻断时间过长,术中心肌保护差,左心发育不全,常温下低血压等因素引起。预防方法是避免上述原因发生,术后严密观察,及早处理,在排除血容量不足或心包填塞等情况下,可应用硝普钠等扩张血管药,并辅以多巴胺异丙肾上腺素等,以减轻心脏前后负荷,增强心肌收缩力,控制低心排。

  法洛氏四联症患者由于侧支循环丰富,凝血机制障碍和体外循环时间较长等致使术后渗血机会增加,除失血量多外还可引起心包填塞,影响心功能,甚至危及生命。防治方法是尽量缩短体外循环时间,严密采用ACT监测,手术结束前仔细止血,术后保持引流管通畅,严密观察引流液量,必要时及早开胸止血。

  新生儿及小婴儿体外循环后常发生渗漏现象,这可能与炎性介质释放,致毛细血管内皮损伤有关,临床表现为全身严重水肿,胸腹腔大量渗出,常需较大剂量的儿茶酚胺类药物和输入大量胶体液来维持血压,目前尚无有效的预防办法,应用激素可能增加毛细血管稳定性,但不能阻止渗漏发生,对这类患儿要随时测定血浆蛋白,使总蛋白维持在7~8mmol/L,血红蛋白12~14mg/L。

  多数法乐氏四联征病例出生时满意无需治疗,但低血氧逐步进展,当体循环血氧饱和度降至75-80%时必须手术干预。缺氧发作的出现通常认为是手术指征。

  法乐氏四联征首选一期根治手术,一般典型的四联症患者,即使病情严重、不论年龄如何多数中心推荐一期根治。近年来一期根治趋于小龄化,这一方面是由于外科技术的进步,更主要的是对法乐氏四联征病理生理的深入理解。早期手术有利于保护左右心室的功能,促进肺动脉特别周围肺动脉的发育和生长,减少慢性缺氧对心脏、神经系统等脏器的损害,促进器官的正常的生长和发育,此外还可以避免和减少术前因缺氧发作,术后晚期因室性心律失常而猝死。基于以上认识,对于有症状的小婴儿或新生儿均可手术,对于无特殊手术指征时的病例,择期手术1-2岁,也可以在3-6个月完成。

  经典的法乐氏四联征根治术要求肺动脉和左心室发育为正常的60%以上,McGoon比值≥1.2(正常≥2),肺动脉指数(Nakataindex)≥150mm2/m2(正常≥330mm2/m2),左心室舒张末期容积指数在30ml/m2(正常55ml/m2),一些研究表明,上述指标并非根治术的绝对禁忌症,Hennein等1995年报道30例法乐氏四联征的新生儿[10],不考虑左心室发育和肺动脉发育情况实施根治术,均获得了满意的效果。但手术适应症放宽到什么程度还根据每个心脏中心的技术力量和设备条件以及医师的经验而定。

  对于右心室流出道狭窄严重且肺动脉远端严重发育不良,或肺动脉缺失伴有较大的体肺侧支,以及婴儿冠状动脉畸形难以施行右心室流出道补片扩大,也不宜行心外管道或一个伴心室矫治者应先做姑息手术,其目的是建立体-肺动脉分流,增加肺动脉血流,待肺动脉发育改善后做二期根治术。

  2.1姑息手术:其目的是增加肺部血流,消除和改善紫绀等症状,扩大肺血管床,促进肺血管发育,为根治术做准备。由于一期根治手术适应症的放宽,姑息手术目前仅用于肺动脉发育极差,以及伴有其他严重心内畸形不适合一期根治的患者。经典或改良的Blalock-Taussig(B-T)分流最为普遍,而Waterson吻合(升主动脉-右肺动脉)和Potts吻合(降主动脉-左肺动脉)由于较难控制血流,拆除困难和肺动脉扭曲等缺点,目前已基本废除。B-T分流可以在任何年龄和任何大小肺动脉上进行,但由于新生儿锁骨下动脉细小,多数医师更愿意在新生儿期应用改良的B-T分流术,由于具有较低的分流失败率及极好的减状性能,改良B-T分流效果极佳。

  TOF的根治术有三个主要步骤:闭合室间隔缺损、松解右室流出道梗阻、矫治合并的心内畸形。法乐氏四联征根治术结果的稳定改善,主要归因于心肌保护技术的改进,经心房修补室间隔缺损和更仔细的右室流出道重建,根治术的基本原则是在尽量减少损伤右心室情况下,完成室间隔缺损的修补和右室流出道疏通。完全通过右心房径路完成流出道疏通,室间隔缺损修补是最好的选择。婴儿病例一般不需要切除壁束,仅切开肥厚梗阻肌束即可,流出道通畅后可经三尖瓣交界切开,如显露不佳,可行肺动脉干直切口完成肺动脉瓣膜交界切开。然后观察流出道-肺动脉干情况,预计术毕右心室/左心室压力(RV/LV)比超过0.7,应流出道补片扩大。如有可能,尽量控制右心室切口使其位于异常的冠状动脉前降支上方,此切口是为方便解除流出道梗塞而非修补室间隔缺损。法四患者根治术后长期的肺动脉返流对右心室功能和运动能力具有有害影响,肺动脉反流病例,其左右明显较肺动脉瓣功能完整者低。当症状发生时,植入肺动脉瓣可改善功能状态和心室功能。因此,右心室流出道应用单瓣补片再度引起人们的兴趣其目的是尽量减少肺动脉瓣反流从而降低反流对右心室功能的长期影响。

  手术和介入联合矫治(hybrid)肺动脉狭窄伴体肺侧枝的法乐氏四联征,能提高一期根治的成功率并减少患儿的创伤。对临床发绀不重,X线显示肺血不多,血氧饱和合度降低不明显,超声心动图显示肺动脉细小的程度与上述表现不成比例者,应高度怀疑合并体肺侧支的可能性,应行心血管造影,以明确诊断,术前明确体肺侧支与固有肺动脉是否有融合非常重要,如与肺动脉有融合则应先行介入封堵术,然后行根治术,近期资料显示侧支封堵术可减少术中肺的损伤和术后充血性心力衰竭,可明显改善心肺功能,如果没有融合的巨大侧支,则不能封堵,通过体肺侧支球囊试栓堵或采用可控性弹簧圈能提高判断体肺侧支血管是否单独供血肺组织的准确率,如果体肺侧枝为局部肺组织的单一供血来源,则应积极行侧支融合术为宜。总之,介入联合手术治疗有体肺侧枝肺血减少型先天性心脏病能提高一期根治的成功率和减少患儿的创伤。对于单独向肺段供血的大的体肺侧支,介入栓堵需慎重考虑以免发生术后肺梗死。

  有MAPCA是法洛四联症合并肺动脉闭锁先心病最为复杂的一种类型。l980年Haworth等对MAPCA的结构进行研究,首次提出“单源化”手术思想,即将多支分别供应独立肺叶或肺段的MAPCA通过外科手术连接起来,使它们由单一来源的肺血流供应。以往都是通过分期单源化方式即先将外周MAPCA逐步进行单源化,最终汇聚成纵隔内中央肺动脉(CPA),建立右心室流出道(周围法),或者先建立右心室流出道、CPA,逐步将外周MAPCA汇聚到CPA(中央法),经过多次手术达到此目的,而且因手术或肺血管病变等原因最终能得到根治的患者仅20~30%。随手术方法的不断熟练,对这组病例一期根治的兴趣越来越大,为使最多数量健康的肺微血管床纳入肺循环、尽早恢复正常心肺血管生理,同时认识到在周围法,中央法手术时肺血管及侧支血管进行性分布紊乱发生率较高,近年提倡早期对MAPCA进行一期单源化,并对有条件者进行心内根治,1995年Reddy首次报告对此畸形应用一期单源化手术和心内修复以来,该手术得到广泛推广和改进,2002年Cho[26]报告四联症并发肺动脉闭锁495例的外科治疗,其中339例分期或一期单源化手术和心内修复,效果满意,早期和晚期死亡率均为4.5%。5年、1O年、15年和20年生存率分别为92%、86%、83%、75%。Amark等也有类似结果。

  室间隔缺损是否关闭而不造成右室压力过负荷对外科医师是一极大挑战。总的新肺动脉指数(TNPAI)可作为术后RV/LV压力比一样的一个指标。TNPAI计算是通过测定肺动脉和MAPCAs总横断面积,再除以体表面积,此测算方法可用于术中对肺血管阻力的推算。如术中TNPAI大于200mm2/m2或肺动脉压力在25mmHg或以下室间隔缺损可安全关闭,但术后心室压力超过体循环压力90%,室间隔缺损需开放或室间隔缺损补片开孔。

  肺动脉瓣缺如的发病率约占法乐氏四联症的5%,肺动脉瓣叶未发育,而呈环形嵴,狭窄多位于肺动脉瓣环,主肺动脉或左右肺动脉明显扩张,甚至压迫支气管,出生后即可出现顽固性支气管炎、呼吸窘迫以及充血性心力衰竭。许多婴儿术前需要机械通气,甚至体外膜肺氧合,常需要急诊手术干预。目前最为有效的方法是肺动脉瓣功能的重建和完全心内矫治术。对无呼吸道症状者,可在6月龄时选择性手术,植入肺动脉瓣非必须,重症新生儿和小婴儿进行一期肺动脉成形和心内修复手术死亡率仍偏高,1999McDonnell及同事报告早期手术死亡率21.4%,晚期死亡1例,一年生存率77%,10年生存率72%。由于今年来手术技术和围术期管理的提高,Alsoufi等一组62例肺动脉瓣缺如手术报告中,围术期死亡4.8%(3/62),5年、5年,10年生存率分别为93±4%and87±5%.

  2%法乐氏四联症伴完全型房室间隔缺损,由于该畸形既有右心室压力超负荷,又有两心室容量超负荷,患者多有紫绀,常右充血性心力衰竭发生。完全根治时,既要避免左室流出道梗阻,又要矫治房室瓣返流,手术难度较大,室间隔缺损的补片应剪呈逗号状,补片窄的一端缝至流入道的右室面,宽的一端缝至主动脉瓣口,并将主动脉隔入左室,主动脉瓣下区域补片要足够宽大,以免左室流出道狭窄。由于心房经路显露困难,严重的主动脉骑跨妨碍手术操作,一些作者提议右心房-右心室经路,但除少数病例外,此经路仍较困难。1998年0’Blenes报告ll例此复合畸形,经右心房和右心室切口应用两块补片法心内修复,其中6例跨瓣环右心室流出道补片,3例右心室到肺动脉心外管道,2例仅作漏斗部切除。术后1例死于低心排出量综合征,尸解发现右心室窦部发育甚小,无晚期死亡,术后平均随访43个月,1O例心功能为I和Ⅱ级。PriftiE一组17例此畸形报告[34],手术死亡17.6%,经心房途径行畸形矫治术,无心律失常发生,经右心室途径手术(4of11)出现心律失常,术后随访36月,无出院后死亡,心功能恢复1-2级,右心室压力梯度明显降低63+/-16mmHg----17+/-6mmHg。

  与一侧肺动脉起源异常不同,一侧肺动脉缺如是指解剖上一侧肺动脉不存在。法乐氏四联症合并肺动脉缺如不多见,常发生在左侧,右肺动脉缺如则更少。目前随着外科技术的提高,近年来死亡率已有明显下降。有作者认为合并一侧肺动脉缺如法乐氏四联症行根治手术的前提是健侧肺动脉发育良好,手术中常需行跨环补片,最好用带瓣补片材料,保证血流动力学矫治满意。对一侧肺动脉起源异常者可将患侧肺动脉移植至肺动脉。

  法乐氏四联症的矫治术的死亡率现在仍在不断下降。直视矫治术的结果已令人满意。多数报道显示法乐氏四联症矫治术的早期死亡率为1-5%。许多系列报道提示由于手术技术的改进,尤其是避免切除过度右心室流出道肌束,心肺转流技术和术后监护的提高,1岁以内行法乐氏四联症根治术并不影响早期结果。早期主要死亡原因:左心室发育不良,两侧肺动脉或周围肺动脉发育不良,一侧肺动脉缺如,肺动脉闭锁,肺动脉缺如以及合并完全性心内膜垫缺损。

  远期效果良好,Kirklin等一组814例完全根治病例的1月、1年、5年、20年的生存率93%、92%、92%、87%。后期死亡的危险因素:较大根治年龄,术前严重的左心室退化;长期右心室高压超过60mmHg,远期高发的心律失常,尤其是室性心律失常。

  最常见的再次手术指征为与右心室流出道相关的长期并发症,如严重的肺动脉返流、残余流出道梗阻和管道失功等。由于法乐氏四联症对术后残余分流耐受性差,当肺循环体循环流量比大于1.5时建议再次关闭残余室间隔缺损。

  总之对于单纯的法乐氏四联症矫治术的手术时机的把握,手术技术的掌握已渐成熟,即对有症状的应在新生儿和小婴儿时期进行根治手术,无症状者尽早手术,可择期1-2岁手术。婴幼儿手术经右心房经路代替右心室经路。在手术中尽量减少右心室的损伤,避免肺动脉瓣的返流,同时减少右心室术后持续的高压。如何提高复杂法乐氏四联症的治疗效果是今后努力的方向。

  法洛氏四联症临床表现较具特征性,一般不难诊断,但需与其它有紫绀的先天性心脏血管病相鉴别。

  (一)肺动脉口狭窄合并心房间隔缺损伴有右至左分流(法洛氏三联症)。本病紫绀出现较晚。胸骨左缘第二肋间的收缩期杂音较响,所占据时间较长,肺动脉瓣区第二心音减轻、分裂。X线片上见心脏阴影增大较显著,肺动脉总干弧明显凸出。心电图中右心室劳损的表现较明显。右心导管检查、选择性指示剂稀释曲线测定或选择性心血管造影,发现肺动脉口狭窄属瓣膜型,右至左分流水平在心房部位,可以确立诊断。

  (二)艾森曼格综合征心室间隔缺损、心房间隔缺损、主动脉-肺动脉间隔缺损或动脉导管未闭的病人发生严重肺动脉高压时,使左至右分流转变为右至左分流,形成艾森曼格综合征。本综合征紫绀出现晚;肺动脉瓣区有收缩喷射音和收缩期吹风样杂音,第二心音亢进并可分裂,可有吹风样舒张期杂音;X线检查可见肺动脉总干弧明显凸出,肺门血管影粗大而肺野血管影细小;右心导管检查发现肺动脉显著高压等,可资鉴别。

  (三)埃勃斯坦畸形三尖瓣闭锁。埃勃斯坦畸形时,三尖瓣的隔瓣叶和后瓣叶下移至心室右心房增大,右心室相对较小,常伴有心房间隔缺损而造成右至左分流。心前区常可听到4个心音;X线示心影增大,常呈球形,右心房可甚大;心电图示右心房肥大右束支传导阻滞;选择性右心房造影显示增大的右心房和畸形的三尖瓣,可以确立诊断。三尖瓣闭锁时三尖瓣口完全不通,右心房的血液通过未闭卵圆孔或心房间隔缺损进入左心房,经二尖瓣左心室,再经心室间隔缺损未闭动脉导管肺循环。X线检查可见右心室部位不明显,肺野清晰。心电图有左心室肥大表现。选择性右心房造影可确立诊断。

  (四)大血管错位。完全性大血管错位肺动脉源出自左心室,而主动脉源出自右心室,常伴有心房或心室间隔缺损动脉导管未闭心脏常显著增大,X线片示肺部充血。选择性右心室造影可确立诊断。不完全性大血管错位中右心室双出口病人的主动脉和肺动脉均从右心室发出,常伴心室间隔缺损,X线片示心影显著增大、肺部充血、选择性右心室造影可确立诊断。如同时有肺动脉瓣口狭窄则鉴别诊断将甚困难。

  (五)动脉干永存。动脉干永存时只有一组半月瓣,跨于两心室之上,肺动脉和头臂动脉均由此动脉干发出,常伴有心室间隔缺损。法洛氏四联症病人中如肺动脉口病变严重,形成肺动脉和肺动脉瓣闭锁时,其表现与动脉干永存类似称为假性动脉干永存。要注意两者的鉴别。对此,选择性右心室造影很有帮助。

  TOF:time-of-flight,时间飞行原理。时间飞行原理是指各种测量飞行时间的方法,更确切的是指一个物体或粒子或声波或电波等其他波类在某种介质内穿越一段距离所用的时间。

  TOF:turn overfrequency,转化频率。催化术语,指单位时间内在每摩尔催化剂上的反应底物的转化量。

  法洛四联症(TOF)是一种是一种常见的先天性心脏畸形,它在先天性心血管疾病中占比10%,在儿童发绀型心脏畸形中居首位,是一种比较严重的先天性心脏病。临床上有四联症矫正术、姑息手术两种常用方案,对治疗此种疾病有一定的作用。

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